儿童急性中毒的快速识别与紧急处理

2020-05-02 12:06栏目:两性话题
TAG:

急性中毒是儿科常见急症之一。世界卫生组织的报道显示,意外中毒在全球每年导致超过45000例0~19岁儿童死亡,居儿童意外伤害死亡原因的第5位[1]。国内一项单中心前瞻性研究显示,中毒占儿科急诊患者总数的0.4%,占急诊抢救患儿的3.3%,15.9%需要重症监护病房治疗,病死率为1.1%[2]。说明急性中毒是儿科常见急症,也是导致死亡或致残的主要原因之一。急性中毒常常病情危急,因此医护人员必须掌握急性中毒快速识别和救治的知识、技术和流程,对中毒患儿能够进行及时识别,有效救治。

在评估之前,所有的中毒或可疑中毒的患儿都应视为可能危及生命的重症。欲实现有效救治,必须做到快速识别和及时治疗。依据病情不同,这两个方面往往先后或同时进行。对于生命体征稳定者,往往先通过病史、体格检查和相应的辅助检查明确诊断,而后开始一般和特异性治疗。但对于危重患者,则必须优先稳定患者生命体征,并同时或稍后尽快明确诊断,开始针对性治疗[3,4,5]。

本文仅就急性中毒快速识别和紧急治疗的一般原则和方法进行讨论,不涉及某种特定毒物中毒的具体诊断和治疗细节。

1儿童急性中毒的快速识别

包括获取详细中毒病史,以识别中毒综合征(toxidrome)为重点的体格检查,以及完成可对诊断提供有用信息的特定诊断性检查[6,7]。

1.1病史

青少年中毒往往是出于自杀行为,多数患者在到达医院时意识尚清醒,能够相对容易地获得有关中毒的病史。对意识不清或出于抗拒救治心理不肯说出中毒病史者,应仔细询问送患者就医的家人、朋友、亲戚等,以获得有关中毒的病史。如果发现患者留有类似遗言的纸条或其他信息,则高度提示患者为中毒。详细询问患者最近的精神状态、有无受到精神或疾病等的巨大打击、是否有生活学习受挫等也有助于判断中毒的可能性。

对于低年龄儿童,则往往难以从患儿自己或其兄弟姐妹、父母获得详细的病史。此时应仔细询问患儿接触的环境中有无患儿可能接触到的毒物,比如家人服用的药品、有毒的日用品(如清洁剂等),是否发现上述物品数量减少或丢失等,这些细节往往能提供中毒的信息。

在询问中毒的病史时,应尽量问清楚下列关键细节:摄入毒物的名称、摄入时间、摄入途径、摄入量及可能同时摄入的其他毒物。这对判断中毒的严重程度、预测病情及制订治疗计划非常重要。

有两种特殊中毒原因需特别注意:故意投毒和医源性药物过量。故意投毒常是儿童受虐待的表现形式之一,尽管并不常见,但需高度注意。有国外研究显示,急诊和住院的儿童中毒中,13%由故意投毒造成[8]。我国近年来儿童受虐待也越来越常见,在询问病史和体格检查过程中要特别注意有无儿童受虐待的线索。医源性药物过量常由医生计算药量错误或护士配药过程发生错误导致,因此对怀疑中毒的患儿应详细询问其用药史和具体的用药剂量。

询问中毒史有时极端困难,特别是在无目击者的情况下更难获得中毒的准确病史。因此,凡遇集体先后或同时发病且症状相似、突然发病且症状体征不能用一种疾病解释、意识障碍或多器官受损、按初步诊断治疗后效果不佳或无效等情况,均应考虑中毒的可能性。

1.2体格检查

对中毒或可疑中毒的患儿,体格检查应分两步进行。首先要快速评估气道、呼吸、循环状况。若存在危及生命的紧急情况,应立即予稳定气道、呼吸和循环,随后或同时进行详细体格检查。对生命体征稳定的患儿,则可直接开始体格检查。详细体格检查的主要目的是发现对诊断有提示意义的中毒综合征,同时要注意其他可能提示中毒的线索。某些体征高度提示中毒可能,如异常气味、口唇及口腔黏膜的烧伤等。衣服或衣服口袋中的残留物等往往也能提示中毒的线索。

检查的重点是发现提示某种中毒的特殊中毒综合征。中毒综合征是某种或某类毒物中毒引起的一系列症状和体征的总称。典型的中毒综合征常常能提示中毒的诊断和毒物的种类。特别是在没有明确毒物接触史的情况下,对中毒的及时诊断、及早判断毒物种类至关重要[9,10]。由于篇幅所限,此处仅列出部分常见中毒综合征,见表1。其他中毒综合征可参考其他中毒文献。有些毒物的中毒表现与某些疾病非常相似,遇有类似情况时必须怀疑中毒的可能。部分与常见疾病表现相似的中毒见表2。

与常见疾病表现类似的中毒

尽管病史和体格检查对急性中毒的识别非常重要,但病史往往并不可靠[11],体格检查所见也常常缺乏特异性,因此对可疑中毒患者进行诊断性检查是必要的。即使对毒物摄入史明确的中毒儿童,有时也需定量测定血或体液的浓度,以判断中毒的严重程度。对毒物不明者,则应根据病史、体格检查提示的线索,选择适当的诊断性检查以尽快确诊[12]。

实验室检查在急性中毒的救治中起着非常重要的作用。常规实验室检查如血生化、血气分析等不仅可指导紧急支持治疗,也常可提供毒物种类的线索,甚至明确诊断,比如阴离子间隙增高可能提示乙醇等小分子物质中毒的可能性,心电图出现QT间期改变常提示抗心律失常药物中毒,血气分析时发现碳氧血红蛋白明显增高可以确诊一氧化碳中毒。

针对毒物的特异性分析包括毒物定量分析和毒物筛查。前者适用于已确定或大致确定了毒物的种类,后者则适用于经过初步分析仍不能明确毒物种类的情况。仅有少数毒物可通过简单的快速检查确定,如使用碱和硫代硫酸钠试管法测定尿百草枯、测定血中碳氧血红蛋白浓度诊断一氧化碳中毒等。部分药物中毒可通过测定血药浓度确定诊断及估计摄入量。多数毒物不明确的急性中毒需要进行毒物筛查方能明确诊断。对怀疑中毒的患者,应尽快收集中毒现场、可疑毒物的容器和被污染衣物上的残留物、患儿的呕吐物、血液、尿等进行毒物筛查和鉴定,能比较快速地确定毒物的种类[13]。

2儿童急性中毒的紧急救治

包括适当支持治疗,在有适应证的情况下清除毒物污染,促进已吸收的毒物排泄,使用解毒剂。尽管某些毒物的救治有其特殊性,但急性中毒紧急救治的流程基本相同[6,7,8,14]。

2.1支持治疗

多数毒物没有特效解毒剂,或虽有解毒剂,但起效较慢,不能尽快缓解危急的中毒症状,因此支持治疗是中毒急救的基础。与一般危重患者急救相似,对病情危重的中毒患者,紧急治疗包括重建和稳定气道、呼吸和循环。如果气道不能维持,或出现严重呼吸困难、呼吸衰竭,需气管插管。有休克者应予液体复苏并使用血管活性药物予以纠正。一旦开始初始的稳定治疗,危及生命的呼吸、气道和循环情况得以改善,应立刻开始进行全面评估,并根据情况开始清除毒物污染、促进排泄和特效解毒剂治疗。

2.2清除毒物污染

理论上清除毒物污染可防止毒物进一步吸收,是中毒紧急救治的重要部分,但在实际应用中,多种常用清除毒物的治疗措施效果并不如人意,应根据情况酌情选择。

2.2.1一般方法

应及时脱离有毒的环境,脱去被污染的衣物,对于眼部或皮肤暴露的患者,可用大量清水冲洗。但需注意有些毒物,如金属钾、镁、钠等不可用清水冲洗,而应以凡士林或矿物油覆盖。

2.2.2催吐

曾是清除污染的常用方法,但没有证据表明催吐能有效清除毒物,且存在误吸风险,美国儿科学会在2003年否定了其在清除污染中的作用,作为催吐剂的吐根糖浆也不再使用[15],2013年美国临床毒理学会、欧洲中毒中心和临床毒理学家协会再次强调了上述观点[16]。

2.2.3洗胃

尽管洗胃仍然是目前临床常用的清除污染方法,但缺乏支持其有效性的证据,并且存在误吸、食管损伤的风险。因此美国临床毒理学会、欧洲中毒中心和临床毒理学家协会2013年对洗胃的立场文件更新[17]中指出:对中毒患者不应常规进行洗胃,并且建议仅在摄入活性炭不能吸附、没有特效解毒剂的潜在致命性毒物后1h内洗胃。

2.2.4活性炭吸附

活性炭吸附曾经是清除胃肠道毒物的主要方法,但同样缺乏其有效性的相关证据,且存在误吸等风险,因此不再推荐常规使用。是否使用活性炭应在评估其风险和收益后决定,包括摄入的毒物种类、摄入的时间和已经采取的治疗措施、是否有特效解毒剂或其他清除污染的替代方法等[18]。目前认为,具备下列情况是使用活性炭吸附的指征:摄入大量的致命性毒物、摄入时间在1h以内、活性炭可吸附该毒物、患者能够配合。活性炭可以吸附和不可吸附的常见毒物见表3。使用时,活性炭的剂量一般为儿童每次0.5~1.0g/kg或10~25g,成人为25~100g,但应根据摄入毒物的剂量调整,有学者建议活性炭与毒物的剂量之比以重量比10∶1为宜[19]。

2.2.5促进肠道毒物排出

常用各种导泻剂诱导患儿发生腹泻,促进毒物排出。全肠清洗仅适用于少数特定毒物如药物的缓释剂型、金属等摄入中毒。方法是使用不能被肠道吸收的聚乙二醇平衡溶液,成人需以2L/h的流量经胃管灌入,儿童尚无明确剂量。肠梗阻为禁忌证。肠道低灌注者实施全肠清洗可能使病情加重。

2.3促进已吸收毒物的排泄

多数中毒经过支持治疗、清除毒物污染等措施即可获得良好预后。但对某些特定的毒物,则需采取措施促进已吸收的毒物尽快排泄。

2.3.1利尿

仅适用于经尿排泄的水溶性毒物。常用方法包括大量输液和使用利尿剂。目前已有的研究未能显示利尿对改善预后的益处,且存在导致肺水肿、电解质紊乱的风险,因此不推荐常规使用。

2.3.2碱化尿液

碱化尿液可加快某些特定毒物的排泄,其效果取决于毒物经肾排泄的比例。适用于经肾排泄、主要分布在细胞外液的弱酸性毒物中毒,如水杨酸盐、苯巴比妥等。方法是通过给予碱性液,维持尿pH值在7.5~8.5,但需注意发生高钠血症、低钾血症、液量过多等并发症。

2.3.3促进毒物经消化道排泄

反复多次给予活性炭,可通过打断毒物吸收的肝肠循环,促进毒物由浓度较高的肠黏膜向低浓度的肠腔被动弥散,增加毒物排泄。适用于分布容积低、半衰期长、固有清除率低的毒物。目前推荐用于前述能被活性炭吸附的毒物及茶碱、巴比妥、卡马西平、氨苯砜和奎宁[20]。常用量活性炭每次1.0g/kg,每4小时1次;或0.5g/kg,每2小时1次;或首次负荷量按活性炭和毒物重量比10∶1给予,随后每4~6小时1次,每次剂量为负荷量的50%,持续24h。禁忌证包括意识障碍、频繁呕吐及肠梗阻。

离子交换树脂也能吸附毒物,可用于促进毒物清除。目前证据显示聚苯乙烯磺酸钠树脂可促进锂的排泄,缩短锂的半衰期。

2.3.4毒物体外清除技术

毒物体外清除指通过血液净化方法提高毒物清除效果的技术,常用方法包括血液透析、血液灌流、血液滤过及持续透析滤过、血浆置换等。体外清除的效果取决于毒物的理化性质、毒理学特性(如分子质量、蛋白结合率、分布容积、内源性清除速率等)及血液净化的方法是否恰当。许多毒物不能通过体外清除技术排出,只有当毒物主要分布于血浆,体外清除速率高于内源性清除速率时才能取得较好的毒物清除效果。是否需进行毒物体外清除取决于患儿的状态、预期的效益和毒物的特性[21,22,23]。

使用毒物体外清除技术的绝对适应证是同时具备下列条件:摄入大量致死性毒物、没有特效解毒剂或其他替代方法、有可以有效清除该毒物的体外清除方法。其他患者是否需要进行毒物体外清除,需在综合分析毒物的分子质量、蛋白结合率、分布容积、内源性清除率等毒理学特性、摄入毒物剂量及患者病情后判定,并根据毒物的毒理学特性选择毒物体外清除方法[24,25],。

2.4使用特效解毒剂

尽管一般都强调对中毒患者应尽早使用特效解毒剂,但目前已有的解毒剂中,仅有少数作为常规应用。对大多数解毒剂来说,目前缺乏支持其使用的高质量随机研究证据,决定何时使用也常常是基于对中毒机制的理解和使用解毒剂的预期目标。有些药物作为解毒剂使用时剂量远超常规用量,其可能的不良反应值得重视。因此,深入理解解毒剂的作用机制及其潜在的益处和风险十分重要。重要的是,多数中毒患儿仅通过支持治疗即可痊愈,因此对轻度中毒使用解毒剂应慎重;对重症病例,则应在评估其获益大于风险后使用。但不论如何,对于危及生命的严重中毒,只要有解毒剂,就应尽早使用[26,27]。常用的解毒剂在中毒相关的书籍和文献中有详细的说明,此处不再叙述。

除了传统的解毒剂外,近年也出现了一些新型解毒剂,脂肪乳剂是其中应用较广的药物之一。作为解毒剂,脂肪乳剂最早应用于局部麻醉药中毒导致的致死性心律失常和心血管抑制,获得了良好的效果。近年来,其应用范围逐渐扩大至钙通道阻滞剂、-受体阻滞剂、三环类抗抑郁药等多种脂溶性药物中毒导致的心血管和神经系统毒性的紧急救治。英国麻醉协会、美国毒理学会等多个学术组织将其纳入了局部麻醉药中毒救治指南。不同的报道使用的脂肪乳剂不一致,剂量也不统一。但多数选择20%脂肪乳剂,最常用的剂量为首次负荷量1.5ml/kg,快速静脉注射,随后以0.25~0.50ml/(kgmin)持续静脉输入,持续至患者生命体征稳定或30~60min[28,29]。

3小结

急性中毒是儿童常见急症,各种急性中毒紧急救治的流程大致相似。对可疑中毒的患儿必须首先快速评估患儿是否有危及生命的紧急情况,在稳定生命体征的同时或稍后,通过详细询问病史、仔细的体格检查及必要的辅助检查尽快明确诊断,并根据病情及时给予清除毒物污染,促进毒物排泄,适时使用特效解毒剂等综合治疗措施,方能最大限度地降低患儿的死亡风险,挽救患儿生命。

版权声明:本文由澳门百利宫发布于两性话题,转载请注明出处:儿童急性中毒的快速识别与紧急处理